Terapi Pada Pasien Hipertensi Dengan Gagal Jantung Kongestif

Gagal jantung (G.J.) adalah sindroma klinis yang timbul karena jantung sebagai pompa darah sentral tidak mampu untuk mencukupi aliran darah ke dalam jaringan tubuh dalam memenuhi keperluan metabolisme jaringan badan. Gagal jantung merupakan sindroma klinis yang terjadi karena gangguan kinerja miokard dan disertai dengan aktivasi yang progresif dari sistem neurohumural yang pada akhirnya terjadi hambatan sirkulasi, dan adanya kongesti.

Gagal jantung secara hemodinamis dapat timbul karena disfungsi sistolis (yang secara primer timbul akibat dari menurunnya kemampuan kontraksi ventrikel) dan dapat juga timbul karena disfungsi diastolis ( yang secara primer disebabkan karena gangguan pengisian ke dalam ventrikel). Gagal Jantung (G.J) seringkali disebabkan karena hipertensi yang tidak terkendali disamping penyakit jantung koroner dan kardiomiopati atau penyakit katup jantung.

Data dari studi Framingham menunjukkan bahwa pada laki-laki 39% dan pada perempuan 59%resiko GJ disebabkan karena hipertensi.Peninggian tekanan darah yang menetap menjadi beban sistolis ventrikel kiri merupakan penyebab awal dari perubahan struktur miokard (myocardial remodelling) yang lambat laun menyebabkan penebalan dan lebih kakunya miokard ventrikel dan mengakibatkan hambatan relaksasi aktif ventrikel kiri ( disfungsi diastolis)..

Selain itu hipertensi merupakan resiko untuk terjadinya atherosclerosis pada sistem sirkulasi, dan menyebabkan kenaikan  resistensi vaskuler yang mengakibatkan disfungsi sistolis.

  Atherosclerosis pada pembuluh koroner menyebabkan aliran koroner yang terhambat ke dalam miokard dan akan menurunkan nutrisi miokard sehingga menimbulkan iskemi miokard dan perubahan struktural miokard yang lebih berat.Sebagaimana diketahui bahwa salah satu upaya kompensasi jantung terhadap kenaikan beban sistolis dan diastolis yang menyebabkan GJ adalah reaksi neurohumoral yaitu meningkatnya angiotensin II dari sistem renin angiotensin (RAS) yang menyebabkan vaso konstriksi untuk menaikkan tekanan darah. 

Selain itu terjadi pula kenaikan rangsang tonus simpatis dari susunan syaraf otonom yang meningkatkan denyut nadi untuk menaikkan aliran darah ke jaringan badanPerlu diperhatikan bila reaksi kompensasi terhadap GJ, yang terjadi secara berlebihan ( overcompensation) maka beban kerja jantung akan bertambah secara progresif dan kinerja jantung (cardiac performance) akan lebih terancam dalam menghadapi beban kerja yang melebihi kemampuan kerja jantung..

Dalam keadaaan seperti di atas ini perlu diupayakan untuk mengendalikan sistem RAS dalam menurunkan kadar angiotensin II yang menyebabkan vaso konstriksi yang berlebihan (yang pada awalnya diupayakan untuk meningkatkan tek.drh), disamping itu perlu untuk menurunkan tonus simpatis untuk mengendalikan takhikardi agar mencapai nilai yang optimal dalam mempertahankan aliran dan tekanan darah sehingga perfusi jaringan tetap terpelihara.Tujuan utama pengobatan penyakit GJ adalah memperlambat, menghentikan atau memperbaiki disfungsi ventrikel.Tujuan kedua adalah mengatasi gejala dan tanda GJ serta memperbaiki kapasitas fungsional dan kualitas hidup..

Obat-obat penyekat ACE dari beberapa percobaan klinis ternyata pada pengobatan GJ dengan disfungsi sistolis, dapat menurunkan morbiditas dan angka mortalitas GJ.

DI USA dan UK guidelines pengobatan GJ karena disfungsi sistolis merekomendasikan penggunaan penyekat ACE bila tidak ada kontra indikasi dalam pemakaiannya.

Demikian juga ACE Inhibitor (penyekat ACE) saat digunakan juga untuk mencegah timbulnya gejala dan tanda GJ pada keadaan asymptomatic dengan disfungsi ventrikel kiri. Ace Inhibitor disamping untuk mengatasi beban sistolik yang berlebihan (diluar kemampuan jantung) dapat membatasi perubahan struktural miokard, sehingga remodelling miokard dapat dibatasi.

lBeta blocker dalam taraf tertentu (dengan dosis yang rendah) akan lebih bermanfaat bersama Ace Inhibitor untuk menekan perubahan-perubahan neurohumural (sistim hormonal dan sistim saraf simpatis) sehingga beban kerja jantung dapat disesuaikan dengan beban kerja jantung dan mengurangi gejala-gejala gagal jantung kongestif.

lDengan demikian efek kombinasi dari kedua jenis obat tersebut (Ace Inhibitor dan Beta Blocker) disamping obat standar untuk mengatasi gagal jantung kongestif (diuretic dan preparat digitalis) akan memberikan hasil yang lebih memuaskan dalam penanggulangan gagal jantung kongestif.Kombinasi ACE inhibitor (penyekat ACE) dengan ß Blocker dan spironolactone menambah manfaat dalam pengobatan GJ. Kombinasi ini ternyata menurunkan mortalitas dan perawatan RS dan memperbaiki keadaan klinis GJ..

Pemakaian ACE Inhb Pada GJ Kongestif

lPada umumnya pemberian Ace Inhb dianjurkan pada pasien dengan GJ Kongestif tanpa memperhitungkan gejala-gejalanya.

lPemberian dimulai dengan dosis rendah dan secara bertahap dalam 3-4 minggu dinaikkan sampai dosis optimal yang tidak menimbulkan gejala samping.

lSebelum pemberian Ace Inhb. dan selama pemberiannya periksakan kadar Natrium dan Kalium dan Kreatinin dalam serum.

Perhatikan tanda-tanda Hipotensi dan Hiponatrimi dan Hiperkalimi terutama bila disertai pemberian diuretika dalam dosis tinggi.

Pemakaian Beta Blocker Pada
GJ Kongestif

lBeta Blocker yang telah banyak dianjurkan adalah: Bisoprolol, Carvedilol, dan Metoprolol Succinate (SR).

lKetiga Beta Blocker tersebut dapat diberikan bila keadaan GJ kronis yang stabil (NYHA II-IV) dalam pengobatan standart.

lPerhatikan bila ada tanda-tanda Hipotensi dan Bradikardi, Beta blocker harus diturunkan atau dihentikan.

Symptoms suggesting Dx of CHF

Symptoms                          Dyspnea at rest or on exertion

                                           Reduction in exercise capacity

                                           Orthopnea  PND or nocturnal cough

                                           Edema Ascites or scrotal edema

Less spesific                       Early satiety, nausea & vomiting

presentation of CHF           Abdominal discomfort

                                          Wheezing or cough

                                           Unexplained fatigue

                                           Confusion Delerium